Juridik · Förvaltningsrätt · socialtjänstkritik · 12 min

När hjälpen blir skadan, om iatrogen skada, sekundär viktimisering och systemvåld

Det finns ett ord för när vården skadar patienten den ska bota: iatrogen skada. Det finns ett ord för när rättsprocessen skadar brottsoffret den ska skydda: sekundär viktimisering. Det finns ett ord för när socialtjänstens egen process skadar barnet den ska värna: systemvåld. Tre etablerade begrepp ur tre olika fält, men samma underliggande fenomen, och alla tre är värda att kunna namnen på innan första mötet med myndigheten.

En tioåring sitter på en madrass i ett jourhem i en kommun han aldrig hört talas om. Klockan är kvart i tio på kvällen. För nio timmar sedan satt han vid köksbordet hemma och åt makaroner. Det var inte en perfekt kväll, hans föräldrar har bråkat de senaste månaderna och en granne har ringt socialtjänsten. Men det var hans köksbord. Hans tallrik. Nu är madrassen ny. Lampan är ny. Den vuxna som sitter i hallen heter Marie och hon är vänlig men hon är inte hans mamma. Han kommer inte att sova förrän klockan tre.

Nitton år senare sitter samma pojke, nu en man, hos en psykolog och försöker förklara varför han inte litar på myndigheter. Psykologen noterar "anknytningsproblematik, sannolikt komplex traumabakgrund". Ingen av dem säger högt att en del av den bakgrunden är jourhemsplaceringen själv.

Hippokrates skrev någon gång omkring år 400 f.Kr. ner en regel som vi numera kallar "primum non nocere", först och främst, gör ingen skada. Den är värd att läsa två gånger, eftersom den är så självklar att vi missar den. Den säger inte "gör så mycket gott du kan". Den säger att om valet står mellan att göra något som kan skada och att avstå, ska du avstå. Hela den moderna medicinens etik bygger på den meningen. Det gör inte alltid socialtjänstens.

Den här texten är inte en pamflett mot socialtjänsten. De flesta socialsekreterare jag mött genom åren är professionella, kunniga och vill väl. Det är, om något, just det som gör problemet svårare: när skadan uppstår beror den sällan på illvilja, ofta på att systemet i sig är konstruerat på ett sätt där iatrogen skada är en strukturell snarare än individuell risk. Och det är inte alltid madrassen i jourhemmet. Ibland är det halvåret av samtal, möten och journaler runt en familj som hade behövt få vara ifred.

Iatrogen skada, det medicinska ursprunget

Begreppet "iatrogen" kommer från grekiskans iatros (läkare) och genesis (uppkomst), och betyder bokstavligen "läkarorsakad". Det myntades inom medicinen för att beskriva skador som uppstår som direkt följd av en behandling, sjukhusinfektioner, biverkningar av läkemedel, komplikationer från en operation som var medicinskt motiverad men som ändå skadade patienten mer än sjukdomen själv hade gjort.

Överflyttat till socialt arbete och psykologi används begreppet sedan 1970-talet (Ivan Illich, Medical Nemesis, 1976) om situationer där en utredning, en placering eller en behandlingsinsats i sig själv orsakar klienten skada. Det klassiska exemplet är ett barn som traumatiseras mer av ett abrupt omhändertagande än av den ursprungliga hemmiljön, där hemmiljön visserligen var bristfällig, men inte i en grad som motiverade den intervention som sedan blev själva trauman. Forskningen är väl belagd. Joan Kelly och Robert Emery visade redan 2003 i Family Relations att själva utredningsprocessen i högkonfliktärenden ofta utgör den största psykologiska risken för barnet, oberoende av vad utredningen sedan kommer fram till. Lisa Bottomley fortsatte linjen i en uppmärksammad genomgång 2025 av iatrogen skada i familjerätt: när rättsliga eller sociala instanser involveras i omotiverade familjekonflikter polariseras föräldrarnas relation ytterligare, och barn riskerar onödig traumatisering enbart på grund av förfarandet.

Det är, om man tänker efter, en tung sak att vara behäftad med. En sjukhusinfektion är en kalkylerbar risk i utbyte mot en livräddande operation. En traumatiserande utredning av en familj som inte borde ha utretts från början är en skada utan motsvarande nytta. Den första är primum non nocere efterlevd. Den andra är en överträdelse av samma princip.

Sekundär viktimisering, när systemet blir det andra övergreppet

Det här är ett begrepp från viktimologin, läran om brottsoffer, och myntades på 1970-talet av tyska kriminologer som studerade vad som hände med våldtäktsoffer i rättsprocessen. Det de såg var nedslående: en stor del av offren rapporterade att själva mötet med polis, åklagare, försvarsadvokat och domstol upplevdes som ett lika eller värre trauma än det ursprungliga övergreppet. Förhören kändes som korsförhör, ifrågasättandet kändes som anklagelse, processens längd kändes som utdraget straff för något de inte begått. Begreppet "sekundär viktimisering" satte ord på det.

I svensk kontext har begreppet använts mest om sexualbrottsoffer och brottsoffer i nära relation, men dess analytiska räckvidd är vidare än så. Sekundär viktimisering uppstår alltid när en person som redan varit utsatt, för våld, för förlust, för en kris, far ytterligare illa av myndigheternas hantering. Bemötandet, byråkratin, misstroendet, väntetiderna, den upprepade tvångsberättelsen om det jobbiga inför ständigt nya handläggare. Allt sammantaget kan förvärra det ursprungliga skadeläget snarare än att lindra det.

Det relevanta för vår läsare: den man som blivit orosanmäld utan grund, eller med skev grund, hamnar i en position som strukturellt liknar brottsoffrets. Han är, processuellt, både misstänkt och offer för en process han inte själv valt. Han ska tvingas berätta, ofta upprepade gånger, om det jobbigaste i sitt äktenskap. Han ska bedömas av personer han inte kan välja, och han kan inte överklaga själva utredningen, bara dess slutsatser. Det är en konstellation som även välintegrerade vuxna människor finner det svårt att sitta i utan att ta skada.

Systemvåld, det strukturella perspektivet

Det här är det mest kritiska av de tre begreppen, och det med tydligast politisk laddning. "Systemvåld" eller "systemorsakad skada" beskriver hur stelbenta regelverk, bristande resurser och maktobalanser inom myndigheter skapar lidande för individen, oavsett de enskilda handläggarnas intentioner. Begreppet har sina rötter hos Johan Galtung (Violence, Peace, and Peace Research, 1969) och hans distinktion mellan personligt våld (en individ skadar en annan) och strukturellt våld (samhällsstrukturer skadar individer utan att någon enskild aktör behöver vilja det).

Applicerat på socialtjänsten: när en familj utreds inte för att handläggaren tror att barnen far illa, utan för att en orosanmälan inkommit och hela utredningsapparaten enligt lag ska rulla igång oberoende av kvaliteten på anmälan, är vi inne i strukturellt våld. När en pappa förlorar umgänget inte för att domstolen funnit honom olämplig, utan för att processen varat så länge att den nya boendesituationen blivit "barnets bästa" i sig, är vi inne i strukturellt våld. När en familj dras genom ett halvår av samtal, möten, journaler och oro inte för att de behöver det utan för att en grannes anmälan utlöste en automatik som inte går att stoppa, är vi inne i strukturellt våld.

Ingen handläggare i den här kedjan behöver vara illvillig. Ofta är de tvärtom plågsamt medvetna om att deras arbete inte tjänar familjen, men deras eget mandat tillåter dem inte att avbryta, och deras egen rädsla för IVO-anmälan om de skulle missa något verkligt allvarligt får dem att fortsätta utreda i alla fall. Det är där den enskilde handläggarens goda vilja inte räcker. Stefan Wiklund vid Stockholms universitet har myntat termen "anmälningstsunamin" för fenomenet: en orsakskedja där rädsla för att missa det allvarliga gör att alla utreds som om de vore det allvarliga, vilket dränker systemets kapacitet och paradoxalt försämrar skyddet för dem som verkligen behöver det.

Vad vi mäter, och vad vi inte mäter

Här finns en obekväm asymmetri som är värd att stanna vid. Inom hälso- och sjukvården är iatrogen skada inte längre en akademisk kategori utan en mätbar storhet. Socialstyrelsens årliga lägesrapporter, byggda på Sveriges Kommuner och Regioners markörbaserade journalgranskning (MJG), ger oss en grov men hyfsat stabil bild: ungefär 1 400 personer dör varje år i den somatiska sjukhusvården till följd av en vårdskada, och knappt fyra av tio av de dödsfallen bedöms ha varit undvikbara om rätt åtgärd vidtagits i tid. Mellan 80 000 och 110 000 patienter drabbas årligen av någon form av vårdskada. Vårdrelaterade infektioner, lunginflammation, sepsis, är den enskilt största bidragande dödsorsaken. Det är, för att sätta proportion på det, betydligt fler än som dör i trafiken. Det finns en nationell handlingsplan för patientsäkerhet, det finns en patientsäkerhetslag (2010:659) som definierar vårdskadan i 1 kap. 5 §, det finns en lex Maria-skyldighet som tvingar fram anmälan till IVO när allvarliga skador inträffat. Vi vet ungefär hur stort problemet är, eftersom vi har bestämt oss för att veta.

Motsvarande siffror för socialtjänstens placeringar finns inte. Det är inte en anekdot, det är en strukturell brist. Ingen myndighet i Sverige rapporterar systematiskt hur många placerade barn som tar skada av själva placeringen, hur många dödsfall i HVB- eller familjehemsvård som varit undvikbara, eller hur stor andel av sammanbrotten som beror på systemets bristande matchning snarare än barnets svårigheter. Det finns ingen markörbaserad journalgranskning för socialtjänsten. Det finns ingen lex Maria. Det finns en lex Sarah, men den utlöses bara vid missförhållanden i den pågående insatsen, inte vid frågan om insatsen i sig själv var rätt val från början.

Däremot finns kringstatistik som, läst tillsammans, tecknar konturerna av problemet. Socialstyrelsens uppföljningar visar att ungefär var tredje tonårsplacering och var sjätte placering av yngre barn slutar i sammanbrott inom fem år, med avbruten skolgång och försämrad psykisk hälsa som följdverkningar (Vinnerljung m.fl., flera arbeten 2001,2017). IVO:s tillsynsrapport för 2023 lyfte att hot och våld förekommer från både personal och andra ungdomar på HVB. Endast 55 procent av de barn som varit placerade är behöriga till gymnasiet, jämfört med 86 procent i den övriga befolkningen. Den största kohortstudien på området, Bo Vinnerljungs och Anders Hjerns arbeten i Lancet och i Socialstyrelsens egna rapporter, har vid upprepade tillfällen visat att personer som varit placerade i samhällsvård som barn har fyra till fem gånger förhöjd risk för suicid i vuxen ålder, även när man kontrollerar för socioekonomi och föräldrars psykiska ohälsa.

De siffrorna säger inte att placeringen orsakade skadan, barn som placeras har ofta haft svårt redan innan. Men de säger att vi inte vet vilken del av skadan som var oundviklig och vilken del som var iatrogen. Och så länge vi inte vet det kan vi inte heller, på det sätt sjukvården numera gör, bygga en patientsäkerhetskultur kring den. Det är, om man tänker på det, en anmärkningsvärd blindfläck för ett system som varje år fattar beslut som griper djupare in i barns liv än de flesta medicinska ingrepp.

Den försiktige läsaren ska inte dra slutsatsen att ingen bör placeras. Den ska dra slutsatsen att vi inte ens har den infrastruktur för självgranskning som hälso- och sjukvården skaffade sig på 2000-talet, och att det är ett rimligt politiskt krav att vi gör det. Markörbaserad granskning av placeringsbeslut. Anmälningsskyldighet för avbruten skolgång eller självskadebeteende efter placering. Oberoende uppföljning av barnets mående tre, sex och tjugofyra månader efter omhändertagandet, oavsett vad familjehemmet rapporterar. Det vore primum non nocere översatt till socialtjänstens språk. Det vore inte en kritik av handläggarna. Det vore en respekt för dem och för barnen, ett erkännande av att deras arbete är så viktigt att det förtjänar samma kvalitetsregister som hjärtsviktsbehandlingen får.

Interventionsskada och negativ behandlingseffekt

Två termer till, lite mer tekniska men värda att kunna eftersom de återfinns i utvärderingsforskningen om sociala program. "Interventionsskada" är den krassa konstateringen att en intervention, alltså ett ingripande, har förvärrat situationen jämfört med ingen intervention alls. "Negativ behandlingseffekt" är samma sak fast med psykologisk vokabulär.

Det är inte hypotetiskt. Joan McCord följde i fyrtio år de pojkar som ingick i Cambridge-Somerville Youth Study (1939,1945), ett av de mest ambitiösa amerikanska programmen för att förebygga ungdomsbrottslighet. Pojkarna fick mentorer, läkartillsyn, sommarläger, läxhjälp, allt som tankegångarna sa skulle hjälpa. När hon följde upp dem decennier senare visade det sig att gruppen som fått hjälpen klarade sig sämre än kontrollgruppen som inte fått någon hjälp alls, på praktiskt taget alla mått (kriminalitet, missbruk, psykisk hälsa, dödsorsak). McCords slutsats publicerades 1978 i American Psychologist och har sedan dess varit en obekväm referens i hela det förebyggande fältet: välmenta interventioner kan göra mer skada än nytta, även när de utförs av kompetenta personer i god tro.

Det är, om man ska vara obekväm, en anledning att ifrågasätta antagandet att "om vi gör något så är det åtminstone bättre än att inte göra något". Ibland är det inte. Ibland är det avgörande viktigt att avstå.

Vad du kan göra med begreppen

Tre praktiska användningar.

För det första: när du sitter i ett möte med socialtjänsten och formulerar dina invändningar, är det skillnad på att säga "jag tycker inte att den här utredningen behövs" och att säga "jag är orolig för iatrogen skada på mina barn av en utredning som inte vilar på dokumenterad oro för dem specifikt". Den första är en åsikt. Den andra är en hänvisning till ett etablerat begrepp som handläggaren känner igen från sin egen utbildning, och som de är skyldiga att förhålla sig till. Det är inte ett trumfkort som löser ärendet. Det är en skiftnyckel som öppnar samtalet på en annan nivå.

För det andra: när du läser din egen utredning, leta efter spåren av sekundär viktimisering. Är formuleringarna sakliga eller framträder en latent misstro mot dig som part? Är dina egna ord återgivna i sammanhang som speglar vad du faktiskt sa, eller är de plockade som datapunkter ur en redan färdig berättelse? Det är legitimt att begära rättelse av sakfel skriftligt, även av tolkande formuleringar som du inte känner igen dig i. Du har rätt enligt 13 § förvaltningslagen (2017:900) att få rättelse av oriktiga uppgifter. Använd den rätten.

För det tredje: om du upplever att processen passerat gränsen från legitim utredning till systemvåld, är vägen dit en formell anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det är samma instans som granskar socialtjänsten själv. JO är ett alternativ när det handlar om enskilda handläggares agerande. Båda är reella vägar, gratis, och deras beslut citeras i framtida ärenden. Min linje, juristens, är att man ska använda dem sparsamt men beslutsamt, inte för att markera missnöje, utan när man har en konkret formell synpunkt som kan formuleras i en handling och som granskaren kan ta ställning till. Ett välformulerat IVO-ärende kan förändra praxis i en hel kommun. Ett impulsivt skrivet kan bara bekräfta bilden av en bråkig part.

Slutord, och en personlig anmärkning

Min son fyllde nio i tisdags. Vi firade på FaceTime, vilket han hade vant sig vid att tycka var helt okej, och som jag inte har vant mig vid alls. Det är inte socialtjänstens fel att vi befinner oss där. Det är mitt och hans mors. Men en del av processen som ledde dit, den där åren av utredningar, möten, motionerade ord, värmen som drogs ur två redan stressade föräldrar, var, ärligt talat, iatrogen skada av lärobokstyp. Den hjälpte ingen. Den fördjupade konflikten. Den gjorde två vuxna som hade kunnat enas om något fungerande till två vuxna som inte längre kunde sitta i samma rum.

Jag säger inte detta för att klaga. Jag säger det för att det har gjort mig en bättre jurist. Och för att jag tror att den som möter samma maskineri ska gå in med ögonen öppna kring att maskineriet i sig kan skada, även om varje enskild person i det är välmenande. Det är, för att låna en formulering ur en gammal JO-handling: "Förfarandets utformning kan i vissa fall innebära större risker för enskilda än det förhållande som föranlett myndighetens åtgärd." Den meningen är inte poesi. Men den skär.

För hur du konkret går in i ditt första möte, läs Henriks [Jag vill bara vara ärlig](/artiklar/jag-vill-bara-vara-arlig). För det språkliga ramverk som ofta gör skadan möjlig från början, läs Johans [Bortom essentialismen](/artiklar/essentialism-och-diskursen). För frågor och svar om själva processen, [Jag har blivit orosanmäld](/artiklar/orosanmald-fragor-och-svar).

Källor