Psykisk hälsa · Forskning · Forskning · 18 min

När linjalen mäter fel

Kvinnor får depressionsdiagnos nästan dubbelt så ofta som män. Män står för runt sju av tio fullbordade suicid. Båda sakerna kan inte vara sanna om måttstocken är rätt. Om vad som händer när bedömningsapparaten kräver att lidandet ska synas utanpå, och vad forskningen faktiskt vet om den depression som tar sig utagerande uttryck.

Jag har aldrig varit sjukskriven. På sätt och vis är jag lite stolt över det, vilket i sig borde vara en upplysning om något.

Jag sökte hjälp en gång. Det var efter en natt då jag sprang mitt på den fyrfiliga ringvägen runt staden där jag bodde och funderade på om jag skulle kasta mig in i en lastbil. Jag hade inte sovit på två nätter. Jag grät inför läkaren. Jag var också vältränad, brun av sommaren, kom i tid till besöket och kunde svara i hela meningar.

Beskedet jag fick med mig hem var att jag inte ser ut som någon som behöver hjälp. De som behöver hjälp ser inte ut som jag. Underförstått: kom tillbaka när du är trasigare. Sjukskrivning var för övrigt inget alternativ, egenföretagare, inga marginaler, ingen som tar över. Så jag gick hem och fortsatte träna, eftersom det var det enda jag hade som fungerade, och därmed fortsatte jag också se ut som någon som klarade sig.

Jag har senare hört socialsekreterare berätta att de ibland ber kvinnor att inte sminka sig inför ett möte. Inte av illvilja. Av erfarenhet. De vet vad bedömningsapparaten reagerar på. Det finns alltså en outtalad regel i vårdens och myndigheternas mottagningsrum: lidandet ska vara synligt utanpå för att räknas. Den regeln har inget stöd i någon manual. Den fungerar likväl.

Pojkar och män uppfostras fortfarande till att vara starka. Alltid starka. Inte med någon explicit läroplan, men med handling: gråt uppmuntras inte i praktiken, inte ens av dem som säger sig vilja att pojkar och män ska gråta. Svaghet är inte attraktivt. Män vet att den som inte håller ytan inte belönas på något sätt. Vi har skrivit om detta förr: om svaghetsföraktet som gömmer sig i skämtet ([Alpinskilsmässan och svaghetsföraktet](/artiklar/svaghetsforakt-och-alpinskilsmassan)), om leken som tränar kroppen att bära utan att prata om det ([Från förskolans bråklek till kampsporten](/artiklar/fran-forskolans-braklek-till-kampsporten)), och om ilskan som uppstår när mjukhet inte får plats ([Det är okej att vara arg, det är bra att vara arg. Men reparera.](/artiklar/det-ar-okej-att-vara-arg-men-reparera)).

Paradoxen

Kvinnor diagnostiseras med depression ungefär dubbelt så ofta som män. Mönstret är stabilt över länder, tidsperioder och mätmetoder, och det är ett av de mest replikerade fynden i psykiatrisk epidemiologi. Samtidigt står män för omkring 70 procent av alla suicid i Sverige. År 2023 registrerades 1 244 säkra suicid, varav ungefär tre av fyra bland män. Bilden är densamma i så gott som hela världen.

Man kan förklara det på två sätt. Antingen mår män ungefär hälften så dåligt som kvinnor och dör ändå tre gånger så ofta av det, eller så mäter vi fel. Den första förklaringen kräver att man tror att suicid är i huvudsak en fråga om metodval och impulsivitet. Den andra kräver att man granskar linjalen. Forskningen har under tjugo år rört sig mot den andra.

Att kalla det en paradox är för övrigt en artighet. Det är snarare ett mätfel med dödlighet.

Vad kriterierna faktiskt frågar efter

Diagnoskriterierna för depression i DSM och ICD är byggda av kliniska observationer som gjordes på patienter som sökte vård. Det är rimligt. Det innebär också att kriterierna beskriver det uttryck som söker vård, inte nödvändigtvis det uttryck som är farligast. Nedstämdhet, skuldkänslor, gråtmildhet, initiativlöshet, tillbakadragande. Alla dessa är inåtvända, internaliserande symtom.

Forskningen om könsskillnader i symtomuttryck är omfattande. Cavanagh och kollegor gick 2017 igenom 32 studier och fann att kvinnor i högre grad rapporterar nedstämdhet, sömnproblem och skuld, medan män i högre grad uppvisar alkoholbruk, irritabilitet och riskbeteende. Martin, Neighbors och Griffith visade 2013 i JAMA Psychiatry att när man kompletterar de klassiska kriterierna med utagerande symtom som ilska, aggression, missbruk och riskbeteende, så försvinner könsskillnaden i förekomst nästan helt. Med en bredare skala blev prevalensen 30,6 procent för män och 33,3 procent för kvinnor.

Det är en anmärkningsvärd siffra. Den säger inte att män är sjukare än vi trott. Den säger att skillnaden till stor del satt i instrumentet.

De två ansiktena

Det klassiska uttrycket, som statistiskt oftare men inte uteslutande hör till kvinnor, är ihållande nedstämdhet, värdelöshetskänslor, oro, passivitet, en vändning inåt.

Det utagerande uttrycket, som statistiskt oftare hör till män, ser annorlunda ut. Kort stubin. Fientlighet. Vredesutbrott som förvånar personen själv efteråt. Minskad impulskontroll. Ökad alkoholkonsumtion. Överarbete som blir dygnet runt. Risktagande i trafiken, i pengar, i kroppen. Somatiska besvär utan tydlig orsak: ryggsmärta, bröstsmärta, magbesvär, spänningshuvudvärk. Rutz och senare Möller-Leimkühler beskrev detta redan på 1990-talet som ett maskulint depressionssyndrom, och Rice och kollegor byggde 2013 Male Depression Risk Scale på samma observation.

Notera att listan innehåller sådant som i ett annat sammanhang läses som karaktärsbrist. Det är hela problemet.

Varför bemötandet blir omvänt

Den som är uppenbart ledsen möts av omtanke. Den som blir cynisk, tystare, snäsigare och börjar dricka lite för mycket möts av krav, konflikt och avstånd. Omgivningen ser ett beteendeproblem, inte ett sjukdomstillstånd, och reagerar därför med det som beteendeproblem brukar mötas med.

Det gör att den utagerande depressionen har en inbyggd förstärkningsmekanism. Symtomen driver bort de människor som kunde ha upptäckt tillståndet. Ensamheten som följer är inte en bieffekt, den är en del av sjukdomsförloppet. Vid separation och vårdnadskonflikt blir mekanismen tydligast: mannen beskrivs som aggressiv och samarbetsovillig i utredningstexter som saknar en rad om att han inte sovit på tre veckor.

Och den som söker vård med detta uttryck kommer inte in med sorg. Han kommer in med ryggsmärta, sömnproblem eller ingenting alls, eftersom det som pågår inte har ett ord han vill använda.

Vad normerna kostar

Hjälpsökande är inte en neutral handling. Addis och Mahalik visade tidigt att män söker hjälp mer sällan när problemet upplevs som ovanligt bland andra män, när det hotar självbilden och när det innebär att lämna kontrollen till någon annan. Seidler och kollegor sammanfattade 2016 forskningsläget: självtillräcklighet och emotionell kontroll som norm förutsäger både lägre hjälpsökande och sämre behandlingsföljsamhet, medan ett uttryck som ligger utanför manualens ord förutsäger att den professionella inte upptäcker tillståndet.

Konsekvensen är att kontakten med vården ofta sker sent. Inte vid första nedgången utan efter en kris, ett suicidförsök, en anmälan, en förlorad familj. Folkhälsomyndighetens och NASP:s underlag pekar återkommande på samma sak: en stor andel av männen som tar sitt liv har haft kontakt med vården, men inte för depression.

Det finns en variant av detta som är särskilt svårfångad, och som jag känner igen från mitt eget besök. Om kroppen håller så antas psyket hålla. Träning, arbetsdisciplin och yttre ordning läses som friskhetstecken, när de i själva verket kan vara de sista strukturer som håller en person uppe. Att vara vältränad och inte kunna sova på två dygn är inte en motsägelse. Det är ett kliniskt fynd som ingen tittade på.

Utseendet som inträdesbiljett

Socialsekreteraren som ber en kvinna avstå från smink och läkaren som säger att jag inte ser ut att behöva hjälp gör samma bedömning från två håll. Båda utgår från att svårighetsgrad ska gå att läsa av på ytan. Och båda har delvis empirisk täckning i sin egen erfarenhet, eftersom de arbetar i ett system där resurserna är knappa och prioritering är oundviklig.

Prioritering behövs. Ingen vinner på att psykiatrin fylls av allt lidande som finns. Men en prioriteringsregel som bygger på synlig förfallenhet väljer systematiskt bort dem som fungerar utanpå och håller ihop av vana. Det är inte triage, det är en estetisk bedömning som råkar användas som medicinsk.

Här ska det också sägas: ibland är avvisningen rätt. Inte allt lidande ska in i journalen. Psykiatrin är komplicerad, väntetiderna långa, och svängdörren mellan bedömningssamtal och remiss kan göra mer skada än en vänlig hänvisning till sömn, arbete, träning och en människa att prata med. Det som saknas är inte fler diagnoser. Det som saknas är en väg ut som är begriplig, och någon som säger vad den heter.

Instrument som mäter det som faktiskt sker

Gotland Male Depression Scale kom ur Gotlandsstudien, där Rutz och kollegor på 1980-talet utbildade öns allmänläkare i att upptäcka och behandla depression. Suicidtalen sjönk, men effekten var tydligast för kvinnor. Slutsatsen blev att männen inte fångades av de frågor som ställdes. Skalan som byggdes efteråt frågar i stället om stresstolerans, irritabilitet, aggressivitet, sömn, alkohol och en känsla av att inte känna igen sig själv. Wide och kollegor validerade den 2011 i svensk primärvård.

Male Depression Risk Scale från Rice och kollegor gör samma sak med sju domäner: emotionell undvikande, drogbruk, alkoholbruk, ilska och aggression, somatiska symtom, stress och risktagande. Ingen av skalorna är tänkt att ersätta diagnoskriterierna. De är screening, alltså frågor som gör att rätt person hamnar framför rätt bedömning.

Skillnaden i praktiken är enkel. Frågan om du känner skuld och gråter ofta ger nej. Frågan om du dricker mer än förra året, om du har kortare stubin mot barnen än du vill ha, om du kör fortare än du behöver och om du känner igen dig själv ger något annat. Det är samma patient. Det är olika frågor.

Prevention är inte mjukhet

Att arbeta preventivt är inte att bjuda in alla till samtalsterapi. Det är fyra ganska torra saker. Att fråga om det som faktiskt syns i stället för det som borde synas. Att inte läsa yttre funktion som frånvaro av risk. Att ha ett ställe att hänvisa till som inte är en remisskö. Och att skilja mellan den som behöver vård och den som behöver sömn, avlastning och en människa, utan att den senare gruppen behandlas som besvärlig.

Det här gäller inte bara män. Kvinnor drabbas av samma bedömningsapparat i andra ändar av systemet, och det är därför socialsekreteraren gav sitt råd. Men eftersom män dör av det i tre gånger så hög grad, är det där skevheten kostar mest just nu.

Jag är fortfarande inte sjukskriven. Jag är däremot inte längre stolt över det, och det är den enda kliniska framgången jag kan redovisa från den perioden. Det som hade behövts var ingen diagnos. Det var någon som tittade på sömnen i stället för på formen.

Källor