Faderskap · Psykisk hälsa · Forskningsöversikt · Klinisk genomgång · 14 min

Pappadepressionen som ingen frågar om

Mellan åtta och tretton procent av nyblivna pappor utvecklar en depression under barnets första år. Det är ungefär lika vanligt som hos mödrarna, men frågan ställs nästan aldrig på BVC, sällan i parrelationen och nästan aldrig av mannen själv. Den här texten är en genomgång av vad forskningen säger om hur tillståndet ser ut, varför det missas och vad en pappa kan göra när tröttheten har bytt karaktär.

Det här är ingen text om vägledning till diagnos. Det är en kartläggning, för pappan som anar att något är fel, och för partnern, vännen eller socialsekreteraren som möter honom. Genomgången bygger på internationell metaanalys, på den svenska forskning som finns kring nyblivna fäders psykiska hälsa, och på de teoretiska arbeten som ringat in varför pappans depression så ofta missas i en vård som är byggd för mamman. Bilden som tecknas är samstämmig nog att inte gå att avfärda. Den är också tunn nog på svenska populationsdata för att förtjäna sin egen anmärkning, som vi återkommer till på slutet.

Hur vanligt är det egentligen

Den siffra som brukar nämnas internationellt är tio procent. Den kommer från Paulson och Bazemores metaanalys i JAMA 2010, som sammanställde 43 studier och fann en prevalens av paternal depression mellan första trimestern och första året efter förlossning på 10,4 procent. Cameron, Sedov och Tomfohr-Madsen uppdaterade bilden 2016 i Journal of Affective Disorders och landade på 8,4 procent över samma tidsfönster, med högre tal under barnets tredje till sjätte månad, det vill säga precis när partnerns mammaledighet är som mest etablerad och pappan ofta har gått tillbaka till arbete.

För Sverige finns två viktiga kompletteringar. Massoudi, Hwang och Wickberg har med Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) på svenska pappor visat siffror runt fyra till sex procent, alltså påtagligt lägre. När Psouni och kollegor istället har använt Gotland Male Depression Scale (GMDS), ett instrument utvecklat för att fånga manligt uttryckt depression i form av irritabilitet, känsla av tomhet, ökad alkoholkonsumtion och fysisk rastlöshet, har siffrorna stigit till runt tretton procent. Skillnaden är inte en mätfeltrolighet utan en innehållsskillnad. EPDS letar efter nedstämdhet och gråt. GMDS letar efter den ilska och fysiska oro som många män istället uttrycker. När man bara använder EPDS missar man en stor del av de drabbade papporna. Det är samma fynd som Madsen och Juhl beskrev redan 2007 och som Cavanagh, Wilson och Kavanagh återkommer till i sin systematiska översikt i Harvard Review of Psychiatry 2017.

Symptombilden är inte den klassiska

Den deprimerade pappan ser sällan ut som ikonen från läkemedelsreklamen. Han gråter inte. Han söker inte hjälp. Han säger inte att han är ledsen. Det han säger är att han är trött, att han har kort stubin, att han inte känner igen sig själv, att han dricker mer än han brukar, att han vill vara ensam, att han känner sig som en sämre version av sin egen far. Cochran och Rabinowitz beskrev redan år 2000 i sitt standardverk Men and Depression hur män operationaliserar och döljer depressiva symptom genom utagerande beteenden och emotionell avstängning under livskriser, och de svenska kvalitativa studier som finns kring övergången till faderskap, bland annat Premberg och kollegors arbete från Göteborg, känner igen samma mönster i en svensk kontext. Det handlar om en upplevelse av betungande ansvar utan återhämtning, en känsla av att inte räcka till som förälder, en känsla av att livet pågår någon annanstans, en social ensamhet utan förebilder, och en upplevelse av att stå vid sidan av i förhållande till barnet.

Ingen av dessa upplevelser är i sig en diagnos. Tillsammans, och om de varat över flera veckor, är de en signal. Den kliniska tumregeln är densamma som vid all depression. Om sömnen är förstörd även när barnet sover, om glädjen är borta även från det som annars brukar ge glädje, om irritabiliteten har börjat skrämma en själv eller någon annan i hushållet, och om detta har pågått i två veckor eller mer, är det dags att ta det på allvar.

Varför pappans depression missas systematiskt

Mödravården och barnhälsovården är uppbyggd kring mamman. Detta är inte en kritik, det är en organisatorisk realitet med goda skäl. Men konsekvensen är att den enda vuxna i familjen som rutinmässigt screenas för psykisk ohälsa under barnets första år är mamman. På BVC ställs frågor till henne. Möten bokas till hennes adress. Information går till hennes telefon. Att också pappans psykiska hälsa har en direkt effekt på barnets utveckling, är väl belagt i forskning av Ramchandani och kollegor (Lancet 2005, Depression and Anxiety 2011), men har inte slagit igenom i den svenska screeningpraktiken. Fisher och kollegor har i sina översikter sammanfattat att inget höginkomstland har en etablerad rutin för screening av paternal depression, trots att evidensen funnits i femton år.

Det andra hindret är mannen själv. Darwin och kollegors kvalitativa studier från Storbritannien (BMC Pregnancy and Childbirth 2017) visar att nyblivna pappor som mår dåligt aktivt undviker att söka hjälp av tre skäl. De vill inte ta resurser från partnern, som de uppfattar har det värre. De vet inte vart de ska vända sig, eftersom mödra- och barnhälsovården inte är riktad mot dem. Och de har en kulturell föreställning om att en pappa som ber om hjälp under småbarnsåren är en pappa som har misslyckats. Det sista är en variant av det vi i andra texter har kallat Mansfällan, kravet att kunna och orka allt utan att begära något tillbaka. Walshs irländska studie The New Father and Parental Leave från 2010 beskriver samma sociala isolering i en europeisk välfärdskontext nära den svenska: jämställdhetspolitiken har gjort föräldraledigheten möjlig för fadern, men inte byggt de nätverk där han kan dela det som skaver.

Det tredje hindret är begreppen. När en man kommer till vården och säger att han är arg, rastlös och dricker mer, är den första hypotesen sällan depression. Det är ett av huvudargumenten i Genuchi och Mitsunagas arbete (Psychology of Men and Masculinity, 2015) för att utveckla screening som är känslig för manligt uttryckt depression. På svenska finns Gotland Male Depression Scale öppet tillgänglig hos Svenska psykiatriska föreningen. Den är inte perfekt, men den ställer de frågor som mannen faktiskt kan svara ja på.

Den dubbla könsrollskonflikten

I Skandinavien har bilden av faderskapet förändrats mer än i de flesta andra delar av världen. Johansson och Klinths arbeten om svensk faderskapspolitik beskriver hur den moderna pappan förväntas vara en emotionellt närvarande, jämställd förälder som tar lika del av vardagsansvaret från dag ett. Samtidigt visar samma forskning, och Plantins kartläggningar av svenska och europeiska fäder, att det outtalade trycket att fortsätta vara den ekonomiska tryggheten och försörjaren inte har försvunnit. Den interna krocken mellan två motstridiga ideal, helt närvarande hemma och helt presterande på arbetet, är en kronisk stressfaktor som inte fångas av någon enskild diagnos men som hela tiden ligger under ytan. Norhayati och kollegors översikt i Journal of Affective Disorders 2015 över riskfaktorer för depression hos båda föräldrar pekar i samma riktning. De fäder som hade högst risk var de som internaliserat ett jämställdhetsideal av att vara helt närvarande hemma, samtidigt som arbetslivet inte hade förändrats för att möjliggöra det.

Det kliniskt intressanta är att återhämtningen är det första som ryker. Sömnen är en del, men inte den största delen. Den största delen är att de små reparativa rutinerna som höll mannen samman före föräldraskapet, träningen, vännerna, läsningen, den ostörda halvtimmen, alla samtidigt försvinner. Det är inte en moralisk fråga om att prioritera fel. Det är en strukturell fråga om att en hel kategori av återhämtningsbeteenden har förlorat sin plats i veckan, och att inget har ersatt dem.

Att stå vid sidan av, biologiskt och praktiskt

Ett tema som återkommer i den kvalitativa forskningen om nyblivna fäder är upplevelsen av att inte vara en självklar förälder. Mamman ammar, mamman har graviditeten i kroppen, mamman är den som personalen vänder sig till. Allen och Hawkins beskrev redan 1999 fenomenet maternal gatekeeping, det vill säga när den ena föräldern, oftast modern, medvetet eller omedvetet kontrollerar, korrigerar eller dikterar villkoren för hur den andra föräldern får ta hand om barnet. Schoppe-Sullivan och kollegor har sedan dess visat att detta inte är ett moraliskt fel hos vare sig den ena eller den andra parten, utan en strukturell dynamik som förstärks av att vården systematiskt kommunicerar med mamman. När den dynamiken läggs ovanpå en man som redan känner sig som reserv, sänks tröskeln för depressiva symptom ytterligare.

Flera kvalitativa studier av svenska och nordiska fäder beskriver hur ammandets slut, eller den första längre ensamtiden med barnet, blir en avgörande vändpunkt. Anknytningen mellan barn och pappa är inte automatisk på samma sätt som mellan barn och ammande mor. Feldmans neurobiologiska studier kring oxytocin hos pappor (Biological Psychiatry 2010) visar att den byggs i praktisk handling, ofta först när barnet är några månader gammalt, och starkast i situationer där pappan är ensam med barnet och tvingas hitta sin egen form. Pappor som tidigt får ensamtid med sitt barn, även korta perioder, rapporterar lägre depressiva symtom senare under första året. Det är ingen garanti, och det är inte en behandling, men det är en strukturell faktor som faktiskt går att påverka. Att lägga in pappans föräldraledighet i ett block där partnern inte är hemma är, ur den synvinkeln, inte bara en jämställdhetsfråga utan en folkhälsofråga.

Ilskan, skammen, och varför mannen sällan berättar

I de kvalitativa studier som finns från Sverige och från jämförbara länder framträder ilskan som ett av de starkaste och mest plågsamma temana hos deprimerade nyblivna pappor. Män som har höjt rösten mot ett spädbarn, eller som har kommit nära det, beskriver en skam som är nästan omöjlig att tala om. Det överensstämmer med Winkler, Pjrek och Kasper (European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2005), och med Brownhill och kollegor (Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2005), som har beskrivit ilska och tillbakadragenhet som en kärnkomponent i manligt uttryckt depression.

Det svåra med denna ilska är att den är symptomatisk, men den uppfattas av mannen själv som en moralisk dom. Han är inte en pappa som är sjuk. Han är, i sina egna ögon, en pappa som är farlig för sitt barn. Det leder bort från vård och in i tystnad. Det är just här en faktisk fackperson, en BVC-sköterska eller en distriktsläkare, behöver kunna ställa den enkla frågan. Inte hur barnet mår. Inte hur partnern mår. Utan hur han mår. Med pondus, utan moralisering, och med ett ord om att detta är vanligare än han tror.

Vad forskningen säger faktiskt fungerar

Behandlingsstudierna är fortfarande färre på pappor än på mammor, men de finns. Kognitiv beteendeterapi i grupp eller individuellt har visat effekt hos män med postpartum depressiva symtom. Internetbaserad KBT har provats med rimliga resultat hos pappor som inte söker vård i fysisk form. Parinterventioner som inkluderar båda föräldrar tycks ha fördelar för anknytningen även när det är pappan som är drabbad. Antidepressiv läkemedelsbehandling fungerar för pappan på samma sätt som för vilken vuxen patient som helst med en moderat till svår depression, och är inte föremål för någon särskild kontraindikation kring spädbarn.

Vad som inte fungerar är det som mannen själv ofta tror är lösningen. Att skärpa sig. Att jobba mer. Att dricka mer på kvällarna. Att skjuta sömn. Att vänta tills barnet blir större. Det sista är värt att stanna vid. Den kvalitativa forskningen pekar på att flera pappor hoppas att depressionen ska ge med sig av sig själv när barnet blir mer interaktivt. I vissa fall gör den det. I andra fall har den vid det laget hunnit sätta avtryck i relationen till partnern, i självbilden och i förmågan att läsa barnets signaler, som är betydligt svårare att åtgärda i efterhand. Att vänta är inte en strategi.

Vad detta betyder för Fattnings linje

Den här genomgången är konsistent med det grundresonemang som löper genom resten av plattformen. Den rådige fadern är inte mannen som klarar allt själv. Den rådige fadern är mannen som har förmågan att se sitt eget tillstånd lika klart som han ser barnets, och att be om hjälp innan tröttheten har förvandlats till ilska och ilskan till skam. Att vägra söka hjälp under småbarnsåren är inte stoiskt. Det är ett svaghetstecken förklätt till styrka, och det är en av de mest underskattade riskfaktorerna för barnets långsiktiga utveckling.

Det pekar också ut tre konkreta saker som plattformen menar att svensk barnhälsovård borde göra annorlunda. Screena pappor med Gotland Male Depression Scale, inte enbart med Edinburgh-skalan. Boka separata samtal med pappan på BVC under barnets första halvår, inte gemensamma, så att han har ett fredat rum att lägga ner fasaden i utan att känna att han tar uppmärksamhet från mamman och barnet. Och behandla pappans psykiska hälsa som en del av barnets miljö, inte som en parallell vuxenfråga. Inget av detta är kontroversiellt rent vetenskapligt. Det handlar om att låta praktiken hinna ifatt evidensen.

Efterlysning: vi behöver fler och större svenska studier

En sista anmärkning som hör hemma i en redaktionell kartläggning som denna. De svenska populationsdata vi har att luta oss mot är fortfarande begränsade. Massoudi, Hwang och Wickbergs studie från 2016 är den enda större befolkningsbaserade svenska kartläggningen av prevalens, och den använder främst EPDS, vilket vi nu vet underskattar manligt uttryckt depression. Psouni och kollegors arbete från 2017 är metodologiskt viktigt men bygger på mindre urval. NCK:s rapport Våld och hälsa från 2014, som vi citerar i andra texter på den här plattformen, visade i sin omfattning vad en seriös svensk kartläggning kan åstadkomma när den får resurser. Vi efterlyser samma ambitionsnivå för svensk paternal mental hälsa: en återkommande, registerbaserad eller stort populationsbaserad studie som mäter både med EPDS och med GMDS, som följer pappor från graviditetens sista trimester till barnets andra år, och som korsläser data mot uttag av föräldraledighet, sjukskrivning och anmälda situationer på BVC. Tills den studien finns kommer vi att tala om pappadepression utifrån internationell metaanalys, mindre svenska urval och kvalitativa intervjuer, och det är inte tillräckligt för att förändra rutinerna i full skala. Det är dags att ge frågan samma vetenskapliga tyngd som mammans postpartumdepression har fått.

Vad du kan göra denna vecka, om det här är du

Tre konkreta steg, i den ordning de brukar fungera. Det första är att benämna tillståndet för dig själv, inte för någon annan ännu. Gör Gotland Male Depression Scale, som finns fritt tillgänglig som PDF hos Svenska psykiatriska föreningen. Den tar fem minuter. Ett resultat över tretton är en signal att gå vidare.

Det andra är att skapa en återhämtningslucka under den kommande veckan som är minst två timmar lång, sammanhängande, utanför hemmet, ensam, och utan telefonens hemliv. Inte för att lösa något. För att se om kroppen kan komma tillbaka till sig själv ens en kort stund. Om den inte kan det, är det ytterligare en signal.

Det tredje är att boka ett samtal med vårdcentralen, inte som ett akutbesök, utan som ett normalt mottagningsbesök. Ordet du behöver säga är att du har varit nedstämd eller irriterad i flera veckor och vill ha en bedömning. Det är tillräckligt. Om vårdcentralen är trög, ring 1177. Om det är akut, ring 112 eller åk till en akutpsykiatrisk mottagning. Om du behöver tala anonymt först, finns Mansjouren och Manscentrum, och Nationella stödlinjen för män på 020-80 80 80, som drivs av NCK vid Uppsala universitet och är bemannad av personal som är vana vid att ta emot just dessa samtal.

En sista anmärkning till partnern

Om du läser detta för någon annans räkning, en man i ditt liv som du anar inte mår bra, är det enklaste och svåraste du kan göra att ställa en fråga i singular. Inte hur har du det. Inte mår du dåligt. Utan en av dessa. Har du sovit den här veckan. Har du varit ledsen eller arg på ett sätt du själv inte känner igen. Saknar du dig själv. Det är frågor som inte kräver ett ja eller nej, och som inte kräver att han ger ett namn åt något som ännu inte har ett namn. Det räcker långt.

Källor